समन बनाम मुलजिम
(फौजदारी की धारा 61 देखिए)
अदालत का नाम ______________
मेजिस्ट्रेट श्रेणी ________________
अदालत का स्थान _____________
समल बनाम श्री/श्रीमती ____________________________ पता ________________________________________________
चूंकि _____________ के आरोप के लिए आपकी उपस्थिति इस अदालत में जरूरी है, इसलिए आप तारीख __________________ समय _________ दिन के दस/दो बजे ______________ स्वयं (या वकील के साथ, जैसा आवश्यक हो) इस अदालत में आइए l इसे भली प्रकार नोट कर लें l
दिनांक ________________ हस्ताक्षर मेजिस्ट्रेट